Для защиты своих прав рекомендуют обращаться в страховые компании

Для защиты своих прав рекомендуют обращаться в страховые компании

жителям Московской области рекомендуют
обращаться в страховую медицинскую компанию для разрешения спорных ситуаций при
получении медицинской помощи по ОМС – будь то превышение сроков ожидания
услуги, недовольство качеством лечения или вовсе отказ в оказании медпомощи со
стороны медорганизации. Все мы знаем одно из базовых конституционных
положений: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь».
Сегодня в реализации этого права всё большую роль играют страховые медицинские
организации. Как осуществляется принцип основного закона РФ расскажет директор Московской
дирекции страховой компании «СОГАЗ-Мед» Буров Дмитрий
Сергеевич.
- Дмитрий Сергеевич, кто поможет
защитить права застрахованных?
-
Не секрет, что не все пациенты удовлетворены доступностью медицинской помощи и
условиями ее оказания. Гражданам порой непросто разобраться в вопросах
здравоохранения, но для этого есть помощники - страховые медицинские
организации. Мы не только оформляем полисы ОМС, но и защищаем права пациентов
на получение качественной медицинской помощи в установленные сроки. Например,
срок ожидания приема участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с
момента обращения, врача-специалиста - 14 календарных дней. Лабораторные и
большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный
срок. Для таких сложных методов диагностики, как компьютерная томография (КТ) и
магнитно-резонансная томография (МРТ), а также для плановой госпитализации,
предельный срок ожидания не должен превышать 30 календарных дней.
- Часто ли пациенты сталкиваются с такими проблемами, которые
не могут решить самостоятельно. Могли бы
привести пример такого случая?
- Каждый день мы сталкиваемся со множеством
обращений застрахованных. Недавно наша застрахованная находилась на лечении в
медицинской организации в связи с острыми болями в поясничном отделе
позвоночника. Врачом было рекомендовано провести операцию с использованием
металлоконструкции. Данная конструкция была приобретена застрахованной за счет
собственных средств. О том, что металлоконструкция может быть предоставлена
бесплатно, женщине стало известно по результатам проведенной страховыми
представителями СОГАЗ-Мед экспертизы. Наши специалисты оказали необходимую
помощь для защиты прав застрахованной в судебном порядке. В итоге были взысканы
денежные средства за приобретение металлоконструкции в размере 270 тыс. руб.,
также за вынужденную оплату медицинских услуг - 280 тыс. рублей, помимо этого
застрахованной была выплачена компенсация морального вреда в размере 300 тыс.
руб.
- Расскажите подробнее о страховых представителях? Чем они могут помочь?
- С 2016 года в системе ОМС РФ стартовал
общенациональный проект по созданию института страховых представителей. Летом 2016 года начали работу страховые
представители 1 уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской
организации, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по
типовым вопросам. С января 2017 года началась деятельность страховых представителей
2 уровня - специалистов страховых медицинских организаций, деятельность которых
направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных граждан
при оказании им медицинской помощи. C 1 января 2018 года начали функционировать
страховые представителей 3 уровня.
- Чем отличается деятельность
страховых представителей 3 уровня от 1 и 2?
- Деятельность страхового представителя 3 уровня
существенно отличается от работы страховых представителей 1 и 2 уровней. Это
сотрудники, прошедшие специальное обучение, - эксперты качества медицинской
помощи, сопровождающие застрахованного на всех этапах оказания медицинской
помощи. Они принимают участие в оперативном решении спорных ситуаций,
возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи застрахованным. При
необходимости страховые представителей 3 уровня проводят экспертизу качества
лечения и определяют, нарушались права пациента или нет. Без сомнений, они
играют важнейшую роль в процессе защиты прав застрахованных граждан.
- Что входит в компетенции страхового представителя 3 уровня?
- В компетенции страховых представителей 3 уровня
входит: работа с письменными обращениями застрахованных граждан; анализ
своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций
по результатам диспансеризации; проведение экспертизы оказания
медицинской помощи; участие в оперативном
разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации; осуществление индивидуального информирования граждан
в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования
приверженности к лечению.
Основная цель деятельности страховых
представителей 3 уровня – помощь и консультирование застрахованных в самых
сложных моментах, требующих квалифицированного вмешательства и постоянного
сопровождения. Именно такой метод является основой для реализации
пациентоориентированного подхода в работе.
- Как понять, что права пациента нарушаются?
Когда обращаться к страховому представителю?
- Права застрахованного
нарушаются если: у пациента требуют денежные средства за оказание медицинской
помощи, в рамках программы ОМС; пациенту предлагают приобрести лекарственные
препараты, назначенные врачом во время лечения в круглосуточном стационаре или
дневном стационаре; нарушаются условия оказания медицинской помощи, в том числе
сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; пациенту
отказывают в оказании медицинской помощи в рамках ОМС.
Важно
запомнить. Если Вы являетесь застрахованным СОГАЗ-Мед и у Вас возникли вопросы
относительно качества медицинской помощи, Вы можете обратиться в круглосуточный
контакт-центр СОГАЗ-Мед по телефону 8-800-100-07-02 (звонок по России
бесплатный). Также Вы можете получить консультацию в онлайн-чате, на сайте www.sogaz-med.ru или посетив
один из офисов СОГАЗ-Мед.
Справка о компании:
Страховая
компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность с 1998 г. Региональная сеть
СОГАЗ-Мед занимает 1-е место среди страховых медицинских организаций по
количеству регионов присутствия, насчитывая более 1 120 подразделений на
территории 56 субъектов РФ и г. Байконур. Количество застрахованных - более 42
млн человек. СОГАЗ-Мед осуществляет деятельность по ОМС: контролирует качество
обслуживания застрахованных при получении медпомощи в системе ОМС, обеспечивает
защиту прав застрахованных граждан, восстанавливает нарушенные права граждан в
досудебном и судебном порядке. В 2020 году рейтинговое агентство «Эксперт
РА» подтвердило рейтинг надежности и качества услуг страховой компании
«СОГАЗ-Мед» на уровне «А++» (наивысший по применяемой шкале уровень надежности
и качества услуг в рамках программы ОМС). На протяжении уже нескольких лет
СОГАЗ-Мед присваивается этот высокий уровень оценки.